DIETA ON-LINE

FORMULARZ ZAMÓWIENIA

Zakończone 0%
1 Page 15 2 Page 2 3 Page 6 4 Page 7 5 Page 8 6 Page 10 7 Page 11 8 Page 12 9 Page 13 10 Page 9

CEL DIETY

Zaznacz jaki ma być cel diety*W przypadku diety bez mlecznej, bez mięsnej i bezglutenowej proszę nie zaznaczać "Dieta w chorobie", należy wybrać jeden z pozostałych celów. Będzie możliwość wyeliminowania tych produkt w dalszej części formularza.
Chcę schudnąć
Chcę przytyć
Dieta w chorobie
Dieta w sporcie
Chcę zdrowo się odżywiać
Dieta dla kobiet w ciąży/karmiących
Jeśli chcesz to możesz nam opisać dokładniej swój cel (pole nie jest obowiązkowe)
Wstecz Następne
Zakończone 10%
1 Page 15 2 Page 2 3 Page 6 4 Page 7 5 Page 8 6 Page 10 7 Page 11 8 Page 12 9 Page 13 10 Page 9

MASA I SKŁAD CIAŁA

Podaj dane dotyczące Twojego składu ciała (pola z gwiazdką są obowiązkowe)

Masa ciała w kg *
Wzrost w cm *
Obwód talii w cm
Obwód bioder w cm

Jeśli była wykonana u Ciebie analiza składu ciała to wpisz wyniki lub prześlij zdjęcia/skan badania

Zawartość tk. tłuszczowej w kg
Zawartość tk. tłuszczowej w %
Masa beztłuszczowa w kg
Masa beztłuszczowa w %
Skan/zdjęcie analizy składu ciała Dopuszczalne formaty jpg, jpeg, png, pdf, doc
Przeciągnij i upuść pliki w to miejsce Przeglądaj pliki
Wstecz Następne
Zakończone 20%
1 Page 15 2 Page 2 3 Page 6 4 Page 7 5 Page 8 6 Page 10 7 Page 11 8 Page 12 9 Page 13 10 Page 9

CHOROBY I DOLEGLIWOŚCI

Czy występują u Ciebie któreś z poniższych dolegliwości? jeśli tak, to prosimy zaznaczyć które lub opisać je w polu tekstowym
bóle brzucha
bóle głowy
osłabienie
częste rozwolnienia
zaparcia
trądzik
częstomocz
infekcje skórne
infekcje dróg moczowych
zawroty głowy
nieregularne miesiączki
kołatania serca
duszności
częste skórczę
ogólne zmęczenie
senność po posiłkach
Inne dolegliwości, jakie?
Czy wsytępują u Ciebie jakieś choroby? jeśli tak, to prosimy zaznaczyć odpowiednie pola
cukrzyca typu I
cukrzyca typu II
cukrzyca ciążowa
choroby nerek
dna moczanowa
RZS
PCOS
astma
łuszczyca
zapalenie woreczka żółc.
zapalenie żołądka
zespół jelita drażliwego
hiperlipidemia
choroba nowotworowa
stłuszczenie wątroby
kamienie nerkowe
niedoczynność tarczycy
nadczynność tarczycy
hashimoto
insulinooporność
Inne choroby, jakie? w tym polu możesz również opisać przebieg twoich chorób.
Jeśli posiadasz to możesz przesłać nam skan/zdjęcie wypisu ze szpitala Dopuszczalne formaty jpg, jpeg, png, pdf, doc
Przeciągnij i upuść pliki w to miejsce Przeglądaj pliki
Jeśli bierzesz jakieś leki to wpisz je tutaj:
Wstecz Następne
Zakończone 30%
1 Page 15 2 Page 2 3 Page 6 4 Page 7 5 Page 8 6 Page 10 7 Page 11 8 Page 12 9 Page 13 10 Page 9

BADANIA

Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy były wykonane jakieś badania?*Badania ogólne krwi, cholesterol, glukoza, mocz itp.
tak
nie
tak, ale nie posiadam wyników
Jeśli wyniki były robione to proszę wypisać jakie lub przesłać skan/zdjęcie w polu poniżej
Jeśli posiadasz to prześlij skan/zdjęcie badań Dopuszczalne formaty jpg, jpeg, png, pdf, doc
Przeciągnij i upuść pliki w to miejsce Przeglądaj pliki
Wstecz Następne
Zakończone 40%
1 Page 15 2 Page 2 3 Page 6 4 Page 7 5 Page 8 6 Page 10 7 Page 11 8 Page 12 9 Page 13 10 Page 9

AKTUALNY SPOSÓB ŻYWIENIA

Opisz swój typowy dzień żywieniowy Dokładne opisanie aktualnego sposobu żywienia umożliwi nam ocenę wielkości i kaloryczność spożywanych posiłków.
Jak często jesz słodycze?
często
rzadko
nie jem
Ile dziennie pijesz wody?
mniej niż dwie szklanki
około litra
butelka lub więcej
Jak często pijesz słodkie napoje?
sporadycznie
codziennie
nie pije
Czy słodzisz kawę i herbatę?
tak
nie
czasami
Jak często jesz kaszę?
2x w tyg. lub częściej
sporadycznie
nie jem
Który rodzaj dań jesz najczęściej?
smażone
pieczone
gotowane
Jak często jesz warzywa?
do każdego posiłku
przynajmniej raz dziennie
sporadycznie
Jak często jesz owoce?
parę razy dzienne
raz dziennie
sporadycznie
Jak często jesz sałatki?
przynajmniej 2x w tyg.
sporadycznie
nie jem
Czy podjadasz miedzy posiłkami?
tak
nie
czasami
Czy zdarza Ci się jeść w nocy?
tak
nie
czasami
Jak często pijesz alkohol?
często
okazjonalnie
nie piję
Wstecz Następne
Zakończone 50%
1 Page 15 2 Page 2 3 Page 6 4 Page 7 5 Page 8 6 Page 10 7 Page 11 8 Page 12 9 Page 13 10 Page 9

PRACA

Czy pracujesz?*
Tak
Nie
Jeśli tak, to czy masz stałe godziny pracy czy zmiany?
stałe
dwie zmiany
trzy zmiany
tryb nieregularny
W przypadku pracy zmianowej proszę opisać dokładnie godziny rozpoczęcia i zakończenia.
Przerwę w pracy mam
jedną o konkretnej godzinie
jedną o dowolnej godzinie
mogę zrobić kiedy chcę
Jeśli przerwa jest w konkretnej godzinie to prosze wpisać w jakiej
Wstecz Następne
Zakończone 60%
1 Page 15 2 Page 2 3 Page 6 4 Page 7 5 Page 8 6 Page 10 7 Page 11 8 Page 12 9 Page 13 10 Page 9

AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA

Jaka jest Twoja aktywność w ciągu dnia? (nie dotyczy sportu)*
duża
średnia
niska
różnie
Czy uprawiasz regularnie sport?*
tak
nie
Jeśli tak, to wpisz jaki i jak często pojawia się w tygodniu
Wstecz Następne
Zakończone 70%
1 Page 15 2 Page 2 3 Page 6 4 Page 7 5 Page 8 6 Page 10 7 Page 11 8 Page 12 9 Page 13 10 Page 9

KUCHNIA

Czy lubisz gotować?*
tak
nie
tak, ale nie mam na to za dużo czasu
Zaznacz przybory które posiadasz
blender
garnek na parę/parowar
patelnie grillową/grill elektryczny
toster
opiekacz
thermomix
Czy posiłki będziesz przygotowywać tylko dla siebie?
tak
nie
Jeśli posiłki będą przygotowywanę dla większej ilości osób to prosze wpisać dla ilu
Wstecz Następne
Zakończone 80%
1 Page 15 2 Page 2 3 Page 6 4 Page 7 5 Page 8 6 Page 10 7 Page 11 8 Page 12 9 Page 13 10 Page 9

PREFERENCJE KULINARNE

Czy jadłospis ma być:
bezglutenowy
bez mleczny
bezmięsny
Czy są produkty których nie chcesz w jadłospisie? (przeczytaj uwagi do tego pytania)*Tutaj należy zaznaczyc tylko produkty nie lubianę, nie uwzględniamy w tym pytaniu produktów wykluczonych przy jednostkach chorobowych i całych grup produktów z poprzedniego pytania.
tak
nie
Jesli tak to proszę zaznaczyć ile chcesz wyeliminowac produktów
1-5
6-8
8-10
Wypisz produkty do eliminacji z jadłospisu w ilości zaznaczonej w polu powyżej
Wstecz Następne
Zakończone 90%
1 Page 15 2 Page 2 3 Page 6 4 Page 7 5 Page 8 6 Page 10 7 Page 11 8 Page 12 9 Page 13 10 Page 9

DANE DO WYSYŁKI I KONSULTACJI ON-LINE

Imię *
Nazwisko *
Rok urodzenia *
Telefon *
+48
Szukaj
    E-mail *
    Kod pocztowy *
    Miejscowość *
    Ulica *
    Numer domu/mieszkania *
    Wybierz metode konsultacji on-line*
    Konsultacja telefoniczna
    Konsultacja przez komunikator WhatsApp
    Konsultacja video rozmowa (szyfrowana bezpieczna platforma dla gabinetów lekarskich Livi Connect)
    Wybierz preferowane godziny kontaktu*
    8:00-12:00
    12:00-16:00
    16:00-20:00
    Wybierz metodę wysyłki paczki z jadłospisem*
    Poczta Polska - 0zł
    InPost - 0zł
    Kurier - 20zł
    Wysyłka za granicę - 50zł
    Łączny koszt
    0.00
    Wymagana zgoda *

    Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w tym danych o stanie zdrowia wyłącznie w celu świadczenia dla mnie usług dietetycznych.

    Zapoznałem się i akceptuje politykę prywatności oraz regulamin dieta on-line.

    Zamów i zapłać
    Wstecz Następne