DIETA ON-LINE

FORMULARZ ZAMÓWIENIA

Zakończone 0%
1 Page 2 2 Page 15 3 Page 6 4 Page 7 5 Page 10 6 Page 11 7 Page 13 8 Page 18 9 Page 9

OCENA POSTĘPÓW

1. Wpisz dane dotyczące Twojej budowy ciała przed rozpoczęciem ostatniego jadłospisu i jak wygląda to obecnie?

Masa ciała w kg przed rozpoczęciem diety *
Obwód bioder w cm przed rozpoczęciem diety
Obwód talii w cm przed rozpoczęciem diety
Masa ciała w kg obecnie *
Obwód bioder w cm obecnie
Obwód talii w cm obecnie

2. Jeśli była wykonana u Ciebie analiza składu ciała to wpisz wyniki lub prześlij zdjęcia/skan badania

Zawartość tk. tłuszczowej w kg przed rozpoczęciem diety
Zawartość tk. tłuszczowej w % przed rozpoczęciem diety
Masa beztłuszczowa w kg przed rozpoczęciem diety
Masa beztłuszczowa w % przed rozpoczęciem diety
Zawartość tk. tłuszczowej w kg obecnie
Zawartość tk. tłuszczowej w % obecnie
Masa beztłuszczowa w kg obecnie
Masa beztłuszczowa w % obecnie
Skan/zdjęcie analizy składu ciała Dopuszczalne formaty jpg, jpeg, png, pdf, doc
Przeciągnij i upuść pliki w to miejsce Przeglądaj pliki
Wstecz Następne
Zakończone 11%
1 Page 2 2 Page 15 3 Page 6 4 Page 7 5 Page 10 6 Page 11 7 Page 13 8 Page 18 9 Page 9

OCENA JADŁOSPISU

3. Jak długo był stosowany ostatni jadłospis? *
4. Jak oceniasz stopień trudności ostatniego jadłospisu?
łatwy
umiarkowany
trudny
5. Porcje posiłków były?
małe (pojawiał się głód)
odpowiednie (nie było głodu ani przejedzenia)
za duże (cięszko było wszystko zjeść)
Wstecz Następne
Zakończone 22%
1 Page 2 2 Page 15 3 Page 6 4 Page 7 5 Page 10 6 Page 11 7 Page 13 8 Page 18 9 Page 9

DOLEGLIWOŚCI

6. Czy w czasie stosowania jadłospisu pojawiły się jakieś z poniższych dolegliwości?
bóle brzucha
bóle głowy
osłabienie
częste rozwolnienia
zaparcia
zawroty głowy
ogólne zmęczenie
senność po posiłkach
Inne dolegliwości, jakie?
7. Czy w ostatnim czasie zdiagnozowano u Ciebie jakieś nowe choroby?
tak
nie
Jeśli tak to proszę wpisać diagnozę w polu poniżej?
8. Czy w ostatnim czasie były wdrożone jakieś nowe leki na stałe?
Wstecz Następne
Zakończone 33%
1 Page 2 2 Page 15 3 Page 6 4 Page 7 5 Page 10 6 Page 11 7 Page 13 8 Page 18 9 Page 9

BADANIA

9. Czy w ostatnim czasie były wykonane jakieś nowe badania?*Badania ogólne krwi, cholesterol, glukoza, mocz itp.
tak
nie
tak, ale nie posiadam wyników
Jeśli wyniki były robione to proszę wypisać jakie lub przesłać skan/zdjęcie w polu poniżej
Jeśli posiadasz to prześlij skan/zdjęcie badań Dopuszczalne formaty jpg, jpeg, png, pdf, doc
Przeciągnij i upuść pliki w to miejsce Przeglądaj pliki
Wstecz Następne
Zakończone 44%
1 Page 2 2 Page 15 3 Page 6 4 Page 7 5 Page 10 6 Page 11 7 Page 13 8 Page 18 9 Page 9

PRACA/DOM

10. Czy twój tryb dnia uległ zmianie?*
Tak
Nie
Jeśli tak to proszę wypisać zmiany jakie nastąpiły.
Wstecz Następne
Zakończone 55%
1 Page 2 2 Page 15 3 Page 6 4 Page 7 5 Page 10 6 Page 11 7 Page 13 8 Page 18 9 Page 9

AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA

11. Czy był zastosowana ustalona aktywność fizyczna?*
tak
nie
Jeśli chcesz wprowadzić zmiany w aktywności fizycznej to napisz dokładnie rodzaj i częstotliwość aktywności fizycznej.
Wstecz Następne
Zakończone 66%
1 Page 2 2 Page 15 3 Page 6 4 Page 7 5 Page 10 6 Page 11 7 Page 13 8 Page 18 9 Page 9

PREFERENCJE KULINARNE

12. Czy jadłospis ma być:
bezglutenowy
bez mleczny
bezmięsny
13. Czy są produkty których nie chcesz w jadłospisie? (przeczytaj uwagi do tego pytania)*Tutaj należy zaznaczyc tylko produkty nie lubianę, nie uwzględniamy w tym pytaniu produktów wykluczonych przy jednostkach chorobowych i całych grup produktów z poprzedniego pytania.
tak
nie
14. Jeśli tak to proszę zaznaczyć ile chcesz wyeliminowac produktów
1-5
6-8
8-10
Wypisz produkty do eliminacji z jadłospisu w ilości zaznaczonej w polu powyżej
Wstecz Następne
Zakończone 77%
1 Page 2 2 Page 15 3 Page 6 4 Page 7 5 Page 10 6 Page 11 7 Page 13 8 Page 18 9 Page 9

CEL DIETY

15. Cel diety:*
Chcę schudąć
Chcę przytyć
Dieta w chorobie
Dieta w sporcie
Chcę zdrowo się odżywiać
Dieta dla kobiet w ciąży/karmiących
Dieta stabilizacyjna/wyjściowa (jeśli cel został już osiągnięty)
Wstecz Następne
Zakończone 88%
1 Page 2 2 Page 15 3 Page 6 4 Page 7 5 Page 10 6 Page 11 7 Page 13 8 Page 18 9 Page 9

DANE DO WYSYŁKI

Imię *
Nazwisko *
Rok urodzenia *
Telefon *
+48
Szukaj
    E-mail *
    Kod pocztowy *
    Miejscowość *
    Ulica *
    Numer domu/mieszkania *
    Wybierz metode konsultacji on-line
    Telefoniczna
    WhatsApp
    Wideokonsultacja (szyfrowane połącznie bez konieczności logowania i instalacji programów)
    Preferowane godziny konsultacji
    8:00-12:00
    12:00-16:00
    16:00-20:00
    Przesyłka:*
    Plik pdf na e-mail 0zł
    Poczta Polska - 10zł
    InPost - 10zł
    Kurier - 20zł
    Łączny koszt
    0.00
    Wymagana zgoda *

    Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w tym danych o stanie zdrowia wyłącznie w celu świadczenia dla mnie usług dietetycznych.

    Zapoznałem się i akceptuje politykę prywatności oraz regulamin dieta on-line.

    Zamów i zapłać
    Wstecz Następne